Я, _____________________________________________________________ ФИО родителя / законного представителя несовершеннолетнего

______________________________________________________________
Паспорт (серия) (номер), (кем выдан, дата выдачи)
доверяю ________________________________________________________ (ФИО бабушки, дедушки, няни, дяди, тети и пр.)
______________________________________________________________
Паспорт (серия) (номер), (кем выдан, дата выдачи)
представлять мои интересы во взаимоотношениях с ООО "Автограф" по поводу лечения/обследования моего ребенка __________________________________ _____________________________________________ (ФИО ребенка)
Свидетельство о рождении: (серия) _________номер_____________________, ___________________________________________ (кем выдан, дата выдачи)
в частности:
-подписывать от моего имени договор на оказание платных медицинских услуг моему ребенку и все приложения к договору;
-принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства, отказы от медицинских вмешательств, планы обследования и лечения;
-оплачивать лечение ребенка;
-получать информацию о здоровье моего ребенка на приеме врачей, в устной форме, в виде копий и выписок из медицинской документации;
-получать справки, финансовые документы, результаты обследования и лечения. Доверенность выдана сроком на 3 года без права передоверия.
_______ФИО Подпись (родителя / законного представителя несовершеннолетнего) __________________ ФИО Подпись (доверенного лица)
__________________ Дата выдачи доверенности